Współpraca z ubezpieczycielami, szansa dla gabinetów czy pułapka?

Współpraca z ubezpieczycielami to dla gabinetu przede wszystkim stały dopływ pacjentów, których inaczej by nie było, a w drugiej kolejności operacyjny obowiązek, czyli comiesięczne rozliczanie u wielu płatników. Czy okaże się szansą, czy pułapką, rozstrzyga się nie na etapie podpisania umowy, lecz później, w rozliczeniach. Poniżej tłumaczymy, jacy płatnicy działają na rynku, jak wygląda model współpracy, jak zwykle przebiega rozliczenie i jak zrobić je bez tonięcia w arkuszach.

Skala rynku sprawia, że to nie jest nisza dla wybranych. Prywatne ubezpieczenia i abonamenty zdrowotne ma w Polsce coraz więcej osób, w dużej mierze dzięki pakietom fundowanym przez pracodawców, a rynek rośnie rok do roku. Dla gabinetu każdy taki pacjent to ktoś, kto zanim umówi wizytę, sprawdzi, czy ma Cię w swojej sieci. Brak umowy oznacza więc nie tyle utratę marży, co utratę pacjenta, który po prostu wybierze placówkę z listy swojego płatnika.

Czym jest współpraca gabinetu z ubezpieczycielami

W tym modelu placówka podpisuje umowę z płatnikiem (ubezpieczycielem albo operatorem medycznym) i przyjmuje jego pacjentów w ramach abonamentu lub polisy. Pacjent przy wizycie zwykle nie płaci pełnej ceny albo nie płaci wcale, bo za świadczenie objęte umową rozlicza się bezpośrednio placówka z płatnikiem, według wcześniej ustalonych stawek.

Dla gabinetu to inny tryb pracy niż przyjęcie prywatne. Zamiast jednej płatności na miejscu pojawia się cykl: wykonana usługa, jej zaraportowanie płatnikowi, potwierdzenie i dopiero potem faktura. Zrozumienie tego cyklu jest kluczem do oceny, czy dana umowa Ci się opłaca.

Ubezpieczyciele i operatorzy, czyli kto płaci za pacjenta

Na polskim rynku działają dwa typy płatników, których często myli się pod hasłem „ubezpieczyciel”:

Z perspektywy rejestracji i rozliczeń różnica jest mniejsza, niż się wydaje: w obu przypadkach potrzebujesz umowy, znasz cennik stawek i co miesiąc raportujesz wykonane świadczenia. Dlatego dalej mówimy ogólnie o płatnikach, a zasady dotyczą i operatorów, i ubezpieczycieli.

Jak wygląda model współpracy

Zanim pojawi się pierwszy pacjent, ustalacie zwykle cztery rzeczy:

• Zakres objętych usług. Nie każda usługa z Twojego cennika jest w umowie. Rozliczasz tylko to, co płatnik obejmuje, resztę pacjent płaci sam.
• Stawki. Za objęte świadczenia obowiązuje ustalony cennik płatnika, często niższy niż Twoja cena prywatna. To najważniejsza liczba do sprawdzenia przed podpisaniem.
• Zasady autoryzacji. Część świadczeń wymaga skierowania, e-skierowania albo wcześniejszej zgody płatnika. Bez tego rozliczenie potrafi zostać odrzucone.
• Format i termin rozliczenia. Każdy płatnik ma swój wzór zestawienia, swój portal i swój termin. To właśnie tu rodzi się później najwięcej pracy.

Jak zwykle wygląda rozliczenie i gdzie ucieka czas

Rozliczenie odbywa się najczęściej w cyklu miesięcznym i przebiega podobnie u każdego płatnika:

1. Zbierasz świadczenia. Wszystkie wizyty danego płatnika z całego miesiąca trzeba wyłuskać spośród pozostałych.
2. Przygotowujesz zestawienie. W formacie tego konkretnego płatnika, z jego kodami usług i stawkami z jego cennika.
3. Wysyłasz do potwierdzenia. Płatnik weryfikuje zestawienie i akceptuje kwotę (albo odsyła do poprawek).
4. Wystawiasz fakturę. Dopiero na potwierdzoną kwotę, i pilnujesz terminu płatności.

Przy jednym płatniku to do zniesienia. Problem w tym, że aktywny gabinet ma zwykle kilku, a każdy z nich ma inny wzór, inny portal i inny termin. Robione ręcznie w Excelu, co miesiąc, dla każdego płatnika osobno, zamienia się to w wiele godzin przepisywania, w którym łatwo o pomyłkę, a każda pomyłka opóźnia pieniądze.

Na co zwrócić uwagę

Zanim rozszerzysz współpracę o kolejnych płatników, sprawdź:

• Rentowność stawek w Twojej specjalizacji, a nie średnio.
• Zakres objętych usług i to, co realnie zostaje po stronie pacjenta.
• Terminy płatności, bo one wpływają na płynność placówki.
• Format i pracochłonność rozliczenia, czyli ile czasu miesięcznie zajmie obsługa danego płatnika.
• Limity i autoryzacje, żeby uniknąć odrzuconych świadczeń.

Od czego zacząć współpracę

Nie musisz podpisywać umów ze wszystkimi naraz, a nawet nie powinieneś. Rozsądniej zacząć od płatników, którzy realnie mają pacjentów w Twojej okolicy i specjalizacji, a kolejnych dokładać, gdy rozliczenie już działa sprawnie:

• Sprawdź, kto dominuje lokalnie. Zapytaj rejestrację i pacjentów, o jakie abonamenty i polisy pytają najczęściej. To najtańszy sposób, żeby ustalić, które umowy przyniosą najwięcej wizyt.
• Skontaktuj się z działem sieci placówek. Operatorzy i ubezpieczyciele mają zespoły odpowiedzialne za rozbudowę sieci partnerskiej. To od nich dostaniesz warunki, cennik stawek i wzór rozliczenia.
• Policz stawki przed podpisem. Porównaj proponowane stawki z własnym kosztem i ceną prywatną. Podpisuj to, co spina się finansowo, i negocjuj tam, gdzie się nie spina.
• Ustaw rozliczenie od pierwszego dnia. Zdecyduj, jak będziesz oznaczać pacjentów płatnika i generować zestawienia, zanim pojawi się pierwszy z nich. Inaczej pierwszy miesiąc skończy się wieczorem spędzonym z arkuszem.

Co daje gabinetowi współpraca z ubezpieczycielami

Dobrze dobrana współpraca to realne korzyści:

• Nowi pacjenci. Osoby z abonamentem lub polisą wybierają placówki ze swojej sieci. Bez umowy po prostu do Ciebie nie trafią.
• Przewidywalny przychód. Regularny strumień świadczeń wypełnia kalendarz, także w mniej obłożonych godzinach.
• Przewaga konkurencyjna. W wielu miastach pacjenci filtrują placówki właśnie po akceptowanych abonamentach i polisach. Ten wątek rozwijamy w przewodniku jak pozyskać pacjentów do gabinetu.

Warunek jest jeden: żeby te korzyści nie zostały zjedzone przez koszt obsługi. I tu wracamy do rozliczeń.

Jak ZenMed automatyzuje rozliczenia z ubezpieczycielami

Większości pracy przy rozliczeniach nie trzeba wykonywać ręcznie. Dobrze dobrany system prowadzi płatnika przez całą wizytę, od oznaczenia pacjenta po gotową fakturę:

W praktyce oznacza to, że rejestracja oznacza pacjenta jego płatnikiem już przy zapisie, świadczenia spinają się z odpowiednim cennikiem, a na koniec miesiąca zestawienie dla każdego płatnika powstaje samo, gotowe do wysłania i zafakturowania. Zamiast wieczorów z arkuszem dostajesz kilka kliknięć. Jak dobrać system, który to potrafi, opisujemy w przewodniku jak wybrać oprogramowanie dla gabinetu.

Podsumowanie

• Współpraca z ubezpieczycielami i operatorami to stały dopływ pacjentów, których bez umowy byś nie miał.
• Na rynku są dwa typy płatników, operatorzy medyczni (abonamenty) i ubezpieczyciele (polisy), ale zasady rozliczeń są podobne.
• Rozliczenie to zwykle miesięczny cykl: zestawienie w formacie płatnika, potwierdzenie, faktura, tylko za objęte usługi i wg ustalonych stawek.
• Największy ukryty koszt to czas na ręczne zestawienia, rosnący z każdą kolejną umową. To on przesądza o opłacalności.
• Automatyczne oznaczanie płatnika i generowanie zestawień per ubezpieczyciel zamienia współpracę z pułapki w szansę.

Chcesz zobaczyć, jak wygląda rozliczanie ubezpieczycieli bez Excela? Sprawdź ZenMed i umów prezentację.

Źródła

• Polska Izba Ubezpieczeń (PIU): prywatne ubezpieczenia zdrowotne, wyniki za 2024