Dokumentacja medyczna fizjoterapeuty. Wzór i opis karty z ICF

W przepisach o dokumentacji medycznej fizjoterapeuty nie ma nazwy „karta badania fizjoterapeutycznego”, choć pod nią fizjoterapeuci najczęściej szukają wzoru. Rozporządzenie z 2020 roku mówi o karcie indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej i ma osobny rozdział dla praktyki fizjoterapeuty. Starsze omówienia, w tym stanowisko samorządu z 2019 roku, opisują stan sprzed tej zmiany.

Kartę zakłada fizjoterapeuta z własną praktyką

Kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej prowadzi fizjoterapeuta, który udziela świadczeń w ramach własnej praktyki zawodowej. Dotyczy to gabinetu na działalności gospodarczej, wizyt domowych i praktyki grupowej. Kartę zakładasz przy pierwszym świadczeniu dla pacjenta. Kolejne wizyty dopisujesz do tej samej karty.

Wyjątek jest jeden, ale dotyczy wielu fizjoterapeutów. Fizjoterapeuta, który ma praktykę zarejestrowaną wyłącznie w zakładzie leczniczym innego podmiotu i pracuje tam na umowie, nie prowadzi własnej karty. Wpisuje się do dokumentacji tej przychodni albo kliniki, na jej zasadach. Tak samo pracuje fizjoterapeuta na etacie.

„Przecież sam odpowiadam za swoje wizyty, to chyba powinienem mieć własną kartę?” Odpowiadasz za treść wpisów, a nie za prowadzenie dokumentacji. Klinika przechowuje ją przez 20 lat i udostępnia pacjentowi, więc druga, prywatna kopia karty u fizjoterapeuty byłaby osobnym zbiorem danych pacjentów bez podstawy.

Zakład rehabilitacji leczniczej, czyli podmiot leczniczy, prowadzi tę samą kartę i do tego wykaz świadczeń fizjoterapeutycznych. Wykaz przestaje być obowiązkowy, gdy karta jest elektroniczna, bo listę zabiegów z datami i tak wygenerujesz z programu.

W wyszukiwarce wciąż wysoko jest stanowisko Krajowej Rady Fizjoterapeutów z kwietnia 2019 roku. Rada zalecała w nim „kartę pacjenta” i stwierdzała, że przepisy nie mają reguł dla praktyk fizjoterapeutów. Oparła się jednak na rozporządzeniu, które przestało obowiązywać 15 kwietnia 2020 roku. Od tego dnia praktyka fizjoterapeuty ma w rozporządzeniu własny rozdział.

Co musi zawierać karta fizjoterapeuty

Urzędowego wzoru karty nie ma, jest tylko lista danych z rozporządzenia. Karta musi zawierać dane pacjenta, rozpoznanie, opis stanu funkcjonowania, postępowanie, wykonane zabiegi, zalecenia oraz datę i autora każdego wpisu. O kolejności i wyglądzie decydujesz sam.

Pełna lista z rozporządzenia:

1. Numer kolejny pacjenta, imię, nazwisko i PESEL. Bez PESEL wpisujesz rodzaj i numer dokumentu tożsamości, a do tego datę urodzenia i płeć.
2. Adres zamieszkania, w pierwszym dokumencie założonym dla pacjenta. Przy dziecku także dane i adres przedstawiciela ustawowego.
3. Rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego albo urazu, z kodem z Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, oraz choroby przebyte i współistniejące.
4. Opis stanu funkcjonowania, z uwzględnieniem klasyfikacji ICF.
5. Dane o postępowaniu fizjoterapeutycznym i jego wykonaniu, w praktyce plan terapii i to, co z niego zrealizowano.
6. Datę i rodzaj każdego zabiegu oraz opis udzielonych świadczeń.
7. Zalecenia dla pacjenta.
8. Wydane opinie, orzeczenia i zaświadczenia oraz wyroby medyczne, które fizjoterapeuta zlecił.
9. Datę każdego wpisu i oznaczenie fizjoterapeuty: imię, nazwisko, tytuł zawodowy, numer prawa wykonywania zawodu i podpis.

Karta fizjoterapeuty w Polsce, dziewięć pozycji z rozporządzenia: 1. Pacjent i PESEL. 2. Adres i opiekun. 3. Rozpoznanie z kodem. 4. Funkcjonowanie z ICF, wyróżnione. 5. Plan i wykonanie. 6. Zabiegi z datą. 7. Zalecenia. 8. Opinie i wyroby. 9. Data, autor, podpis. Podpis pod listą: kartę zakładasz przy pierwszej wizycie.

Powiększ

Do karty dołączasz skierowanie, jeśli pacjent je przyniósł. Na pierwszej stronie karty wpisujesz też dane praktyki: nazwę, adres, numer księgi rejestrowej oraz telefon albo e-mail. Telefon albo e-mail jest obowiązkowy od 1 stycznia 2026 roku.

Te dziewięć punktów to minimum, którego wymaga przepis. Jeśli pacjent zakwestionuje skutki terapii, wybronisz się dopiero kartą z wynikami badania, bo z wpisu „masaż, 30 minut” nikt nie wyczyta, dlaczego wybrałeś ten zabieg. Ani tego, czy pomógł.

Wyniki badania zapisuj liczbami

Badanie fizjoterapeutyczne zapisujesz tak, żeby dało się je powtórzyć i porównać, bo tylko wtedy z karty widać postęp terapii. Rozporządzenie o dokumentacji nie definiuje badania. Zakres badania bierzesz z ustawy o zawodzie, w której diagnostyka funkcjonalna jest pierwszym zadaniem fizjoterapeuty, i z wytycznych Krajowej Rady Fizjoterapeutów. Rada zaproponowała w nich w 2023 roku model badania w sześciu krokach: wywiad, analiza ruchu i postawy, badanie szczegółowe z diagnostyką różnicową, wnioski, plan leczenia oraz testy, skale i pomiary.

Wywiad fizjoterapeutyczny zapisuj słowami pacjenta: co boli, od kiedy, co pomaga, co nasila i do czego pacjent chce wrócić. Ten ostatni punkt będzie później celem terapii. Przy wywiadzie zapisz też przeciwwskazania i objawy alarmowe. Od nich zależy, czy w ogóle zaczniesz terapię.

Z badania do karty przepisujesz przede wszystkim to, co da się powtórzyć. W rozporządzeniu o czynnościach zawodowych fizjoterapeuty Minister Zdrowia wymienił w diagnostyce funkcjonalnej między innymi ocenę zakresu ruchu goniometrem, siły i napięcia mięśniowego, równowagi, pomiary obwodów i długości kończyn, kliniczne testy czynnościowe i ocenę natężenia bólu. Wynik liczbowy z datą da się porównać na kolejnej wizycie, a opis „ruchomość ograniczona” już nie.

W załączniku do wytycznych KRF są testy aktywności, których rzetelność samorząd sprawdził w badaniu w latach 2020-2021. Jeśli nie masz własnego zestawu, zacznij od nich. Ból zapisuj w skali NRS albo VAS przy każdej wizycie, bo tę miarę pacjent rozumie bez tłumaczenia.

„Nie zmierzę goniometrem każdego pacjenta na każdej wizycie.” Nie musisz. Przepisy nie wskazują konkretnych testów, a do porównania wystarczy jeden albo dwa pomiary związane z celem terapii, powtórzone przy ocenie kontrolnej.

Plan terapii dopisz zaraz po badaniu: cel, metody i zabiegi, liczba i częstotliwość wizyt oraz termin oceny kontrolnej. Bez planu nie wpiszesz w karcie, co z postępowania wykonałeś.

Jak opisać funkcjonowanie z ICF

Przepis wymaga tylko, żeby opis stanu funkcjonowania „uwzględniał” klasyfikację ICF. Krajowa Rada Fizjoterapeutów odczytuje to w wytycznych tak, że nie trzeba kodować wszystkiego literalnie, wystarczy oprzeć opis na kategoriach ICF. Za rozsądne minimum uważam opis prostym językiem i kody kilku najważniejszych ograniczeń.

ICF opisuje funkcjonowanie w kilku częściach. Dla praktyki najważniejsze są funkcje ciała, oznaczone literą b, i aktywność oraz uczestniczenie, oznaczone literą d. Do kodu dopisuje się kwalifikator, czyli stopień problemu w skali od 0 do 4, od braku problemu do problemu skrajnie dużego. Zapis „d450.2” oznacza, że pacjent ma umiarkowany problem z chodzeniem.

Kody z literą d wpisujesz też do zdarzenia medycznego. Przy rehabilitacji przekazujesz do P1 kod głównego ograniczenia aktywności, bez kwalifikatora, albo kod 0, gdy ograniczenia nie ma. Przy wizytach ambulatoryjnych przekazujesz go przy wizycie i przy zakończeniu cyklu. Ministerstwo Zdrowia i Krajowa Rada Fizjoterapeutów traktują jako rehabilitację także fizjoterapię komercyjną, więc dotyczy to również prywatnego gabinetu.

„Pacjent przyszedł z bólem barku po siłowni, po co mi klasyfikacja WHO?” Bo ze skali bólu nie wyczytasz, czego pacjent nie może zrobić, a z kodu d tak. Przy pierwszej wizycie wpiszesz na przykład podnoszenie i przenoszenie przedmiotów, a przy ostatniej zobaczysz, czy kwalifikator spadł.

Rozpoznanie zapisujesz osobno, kodem ICD-10. Fizjoterapeuta nie stawia diagnozy lekarskiej, dlatego Ministerstwo Zdrowia przyjęło w piśmie do samorządu z 2021 roku, że kod ICD-10 w zdarzeniu oznacza przyczynę zgłoszenia się pacjenta. Wykonane zabiegi oznaczasz w zdarzeniu kodami ICD-9.

Wzór karty do pobrania

Nasz wzór ma dwie strony A4, a pola ułożyliśmy według listy z rozporządzenia. Pierwszą stronę wypełniasz raz, przy pierwszej wizycie, a drugą drukujesz od nowa, gdy zapełni się tabela wizyt. Całość wypełnia fizjoterapeuta, a pacjent karty nie podpisuje.

Na pierwszej stronie są dane pacjenta, skierowanie, rozpoznanie z kodem ICD-10, wywiad, tabela testów z miejscem na wynik kontrolny, opis funkcjonowania z kodami ICF i plan terapii. Druga strona to przebieg terapii, po jednym wierszu na wizytę, i zakończenie: ocena końcowa, zalecenia, wydane opinie, zlecone wyroby medyczne i odmowa wykonania zlecenia lekarza, jeśli do niej doszło. Pola w nawiasach kwadratowych, czyli nazwę i adres praktyki, uzupełnij raz przed pierwszym wydrukiem.

Zgoda pacjenta na leczenie i upoważnienia do dokumentacji to osobne oświadczenia, które dołączasz do karty. Ich wzory są we wpisie o zgodzie na zabieg.

Wpis z każdej wizyty tego samego dnia

Wpis z wizyty robisz niezwłocznie po zabiegu, bo tego wymaga rozporządzenie. W praktyce oznacza to ten sam dzień, a nie zbiorczy wpis na koniec serii zabiegów. Każdy wpis ma datę i oznaczenie fizjoterapeuty, który go zrobił, więc przy zastępstwie widać, kto prowadził wizytę.

„Uzupełnię karty w piątek, za cały tydzień.” Tego przepis nie dopuszcza, a program i tak zapisuje czas każdego wpisu.

Dobry wpis z wizyty ma trzy elementy: co zrobiłeś, jak zareagował pacjent i co zmieniasz w planie. Zmianę planu zapisuj od razu, bo karta z planem na dziesięć wizyt i wpisami z sześciu wygląda jak przerwana terapia, choć mogła być zakończona z sukcesem.

W dwóch sytuacjach sam opis zabiegu nie wystarczy. Gdy pacjent ma zlecenie od lekarza, a ty masz wątpliwości, możesz poprosić lekarza o uzasadnienie albo odmówić wykonania świadczenia. Odmowę uzasadniasz w dokumentacji i informujesz o niej lekarza zlecającego. Fizjoterapeuta bez wymaganego stażu przyjmuje pacjenta tylko ze skierowaniem, więc skierowanie musi być w karcie.

Strony karty numerujesz, a na każdej kolejnej wpisujesz co najmniej imię i nazwisko pacjenta. Błędny wpis w karcie papierowej skreślasz i dopisujesz przyczynę błędu, datę oraz swoje oznaczenie. Usunąć go nie wolno.

Kartę prowadzisz w programie

Rozporządzenie każe prowadzić dokumentację elektronicznie, a papierową dopuszcza tylko wtedy, gdy prowadzenie jej w programie jest niemożliwe z przyczyn organizacyjnych albo technicznych. Jednej karty nie wolno przy tym prowadzić jednocześnie na papierze i w programie. Notatki w aplikacji do rezerwacji albo w telefonie nie są dokumentacją, bo nie mają oznaczenia pacjenta, podpisu ani zabezpieczenia przed zmianą.

Dwa obowiązki spoza samej karty też łatwiej spełnić w programie. Praktyka fizjoterapeuty wysyła do P1 zdarzenie medyczne z każdej wizyty, w ciągu dwóch dni od jej zakończenia, także przy pacjentach prywatnych. Szczegóły są we wpisie o raportowaniu zdarzeń medycznych do P1. Przy papierowej karcie te same dane wpisujesz drugi raz.

Drugi obowiązek dotyczy zamknięcia praktyki. Od 1 lipca 2026 roku dokumentację elektroniczną zamkniętej praktyki przechowuje i udostępnia jednostka podległa Ministrowi Zdrowia, w państwowym Systemie Informacji Medycznej. Papierową musisz przekazać podmiotowi, z którym zawarłeś umowę o przechowywanie, a po śmierci fizjoterapeuty przejmuje ją Krajowa Izba Fizjoterapeutów. Przed zamknięciem praktyki informujesz pacjentów, gdzie znajdą swoją dokumentację.

Dokumentację przechowujesz 20 lat od końca roku ostatniego wpisu, a skierowania pięć lat. Pacjent może ją dostać w kopii, wydruku albo e-mailem, a zasady i opłaty są we wpisie o udostępnianiu dokumentacji medycznej.

Doradzam zakładać kartę w programie od pierwszego pacjenta.

Kartę może sprawdzić samorząd

Krajowa Izba Fizjoterapeutów ma ustawowe prawo kontroli fizjoterapeutów. Kontrolerzy upoważnieni przez Krajową Radę Fizjoterapeutów mogą żądać dokumentacji medycznej, wejść do gabinetu, uczestniczyć w udzielaniu świadczeń i żądać wyjaśnień. Po kontroli powstaje wystąpienie z opisem nieprawidłowości.

Gdy kontrola wykaże zawinione naruszenie przepisów o wykonywaniu zawodu, Krajowa Rada zawiadamia Rzecznika Dyscyplinarnego. Sąd dyscyplinarny może wtedy orzec karę od upomnienia, przez karę pieniężną i ograniczenie czynności zawodowych, aż po zawieszenie albo pozbawienie prawa wykonywania zawodu. Opublikowanych orzeczeń w sprawach samej dokumentacji nie udało mi się znaleźć, więc skali tych kar nie da się dziś podać.

„W jednoosobowym gabinecie nikt mi do karty nie zajrzy.” Zajrzy pacjent, który poprosi o kopię, a bez jego zgody także Rzecznik Praw Pacjenta, NFZ i sąd, w zakresie swojej sprawy. W sporze o skutki terapii karta jest pierwszym dowodem, jaki ma fizjoterapeuta. Z pustego wpisu nie udowodni, co zrobił.

Karta fizjoterapeuty w ZenMed

W ZenMed karta wizyty fizjoterapeuty ma sylwetkę z przodu i z tyłu, na której zaznaczasz albo rysujesz bolesne miejsca, oraz wyszukiwarkę kodów ICF, ICD-10 i ICD-9. Kod ICF wybierasz po numerze albo opisie i od razu dopisujesz kwalifikator od 0 do 4, a program pamięta kody, których używasz najczęściej. Wyniki NRS z kolejnych wizyt program rysuje na wykresie.

Podpisaną wizytę ZenMed wysyła do P1 jako zdarzenie medyczne, z rozpoznaniem ICD-10 i zabiegami ICD-9, bez osobnego formularza. Kodów ICF ZenMed nie przekazuje jeszcze w zdarzeniu medycznym, choć przy cyklu rehabilitacji przepis ich wymaga. Wydruk karty zawiera kody, kwalifikatory, opis i zaznaczenia z sylwetki.

Gotowego szablonu badania fizjoterapeutycznego w ZenMed nie ma. Własny szablon wizyty, z wywiadem, testami i skalą, budujesz od planu Start. Karta wizyty z kodami ICF i raportowanie do P1 są w każdym planie, także w darmowym planie Free. Jeśli prowadzisz cykle rehabilitacji, zapytaj nas na prezentacji, kiedy kody ICF trafią do zdarzenia. Więcej jest na stronie dla fizjoterapeutów, a ceny planów na stronie z cennikiem.

Podsumowanie

• Praktyka zawodowa zakłada kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej przy pierwszej wizycie. Fizjoterapeuta na etacie albo kontrakcie wyłącznie w czyimś zakładzie wpisuje się do dokumentacji tego podmiotu.
• Karta badania fizjoterapeutycznego to nazwa z podręczników. Rozporządzenie wylicza dane karty, ale wzoru nie daje.
• Obowiązkowe dane: pacjent, rozpoznanie z kodem, opis funkcjonowania, plan i jego wykonanie, każdy zabieg z datą, zalecenia, wydane opinie i zlecone wyroby, data i autor wpisu.
• Badanie zapisuj wynikami, które da się powtórzyć: zakres ruchu, siła, testy, ból w skali NRS albo VAS.
• ICF w karcie to opis funkcjonowania i kody najważniejszych ograniczeń. Kod z literą d przekazujesz też w zdarzeniu medycznym do P1.
• Wpis z wizyty robisz tego samego dnia. Odmowę zlecenia lekarza uzasadniasz w karcie.
• Kartę prowadzisz w programie. Papierowa jest dopuszczalna tylko wyjątkowo. Dokumentację przechowujesz 20 lat od końca roku ostatniego wpisu.

Źródła

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, tekst jednolity Dz.U. 2024 poz. 798 (§ 1, § 4, § 6, § 7, § 10, § 49, § 62)
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 19 grudnia 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej, Dz.U. 2025 poz. 1853 (§ 7 ust. 1, § 10 pkt 1)
• Ustawa o zawodzie fizjoterapeuty, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 584 (art. 4, art. 6, art. 9, art. 10, art. 85, art. 108)
• Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tekst jednolity Dz.U. 2024 poz. 581 (art. 24-26, art. 29, art. 30a)
• Ustawa z 15 maja 2026 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z rozwojem usług e-zdrowia, Dz.U. 2026 poz. 791 (art. 4 pkt 2, art. 30a ust. 8-9 ustawy o prawach pacjenta)
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowego wykazu czynności zawodowych fizjoterapeuty, Dz.U. 2018 poz. 1319 (załącznik, diagnostyka funkcjonalna)
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowego zakresu danych zdarzenia medycznego, tekst jednolity Dz.U. 2025 poz. 866 (§ 2 ust. 1 pkt 3 lit. e i g, § 6)
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1059
• Ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 208 (art. 2 pkt 6, art. 11)
• Wytyczne Krajowej Rady Fizjoterapeutów do udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu fizjoterapii i ich opisywania w dokumentacji medycznej, wydanie II, uchwała 366/II KRF z 20 września 2023 r.
• Pismo Ministerstwa Zdrowia do Prezesa Krajowej Rady Fizjoterapeutów z 22 czerwca 2021 r., DIeZ.541.437.2021.MG(2), w sprawie zdarzeń medycznych
• Uchwała nr 375/I KRF z 9 kwietnia 2019 r., stanowisko w sprawie dokumentacji medycznej w praktykach fizjoterapeutów (oparte na rozporządzeniu uchylonym w 2020 r.)